脱发的治疗

毛发的生长和脱落呈现周期性。生长周期分为三期:即生长期(anagen)、退行期(catagen)及休止期(telogen)。正常头发约90%～95%的毛囊在生长期,1%进入退行期,5%～10%为休止期,至休止期末则头发脱落,毛囊则进入下一生长周期。生长期持续的时间决定毛发的长度。头发生长期约2～6年,退行期2～3周,休止期2～3个月。生长期与休止期毛囊比例决定了毛发的稀疏。生长期缩短,休止期毛囊数增加,则临床出现脱发现象。最常见的脱发病有两种,即雄激素源性脱发(androgenticalipecia)及斑(alopeciaareata)。现简要介绍其治疗方面的进展。

1.雄激素性脱发的治疗雄激素性脱发曾称为脂溢性脱发或早秃。男性及女性均可发生。但其临床表现有区别。男性型雄激素性脱发先从前额两侧鬓角部开始,呈M形逐渐减少,终至大部或全部脱落。也有前额、鬓角和顶部同时脱落,或自顶部开始脱落的病例,但枕部头发一般不受影响。女性型雄激素性脱发多呈顶部头发稀疏,而额部仍保留不变。无论男性或女性均多发生于12～40岁,属多基因遗传。本病的发病机制,除遗传因素外,与雄激素的代谢有密切关系。在雄激素源性脱发中,由于毛囊外毛根鞘及真皮乳头中的II型5α-还原酶水平增高,使睾酮转换成双氢睾酮(DHT)的量增加。双氢睾酮(DHT)是一种强的雄激素,它不能被芳香酶转变为雌激素,同时双氢睾酮(DHT)对雄激素受体的亲和力要比睾酮大5倍。双氢睾酮(DHT)结合雄激素受体后进入细胞核,在核内控制毛发生长基因的表达,结果使毛囊微小化,生长期缩短,头发变成细小的绒毛状而至稀疏。

1.1男性型雄激素性脱发治疗
男性型雄激素性脱发的治疗包括药物内服或外用疗法,外科手术治疗及中医中药疗法等,本文仅介绍药物内服及外用疗法。
1.1.1非那雄胺(finasteride)
非那雄胺是5α-还原酶的抑制剂,口服后吸收好快降低血清及头皮中双氢睾酮的水平60%至70%,减少毛囊中双氢睾酮量,结果阻止了头皮毛囊变小,逆转脱发的过程。其用法为每日口服1mg[商品名:保法止(Propecia),1997年12月美国FDA批准用于男性型雄激素性脱发的治疗。根据三个随机、双盲、安慰剂对照的临床研究,1879例男性18～41岁轻至中度男性型雄激素性脱发患者中,其中1553例为头顶部脱发,326例为前额部脱发,在服用非那雄胺每日1mg一年后与安慰剂组相比,前者头发数量增加,统计学差异明显。在顶部脱发者接受安慰剂一组中有些改用非那雄胺,而另一些继续应用安慰剂,至第二年末,继续服用非那雄胺组头发数量继续保持增加的水平,由非那雄胺改为安慰剂者,头发数量减少,而由安慰剂改为非那雄胺者头发数量增加,照片对比显示非那雄胺组中66%头发生长覆盖头皮面积较前明显增加,而对照组只有7%。表示非那雄胺治疗后不仅增加头发的数量,且其长度、直径及色素均有增加,故其覆盖头皮的面积也就明显的改善3,4。 Kaufman报告1553例接受非那雄胺治疗5年的结果表明:根据照片评定有90%以上患者停止脱发,而安慰剂组只有25%。根据头发计数,非那雄胺治疗组65%患者发数量增加,即使头发不增加的患者,亦未见进一步的脱落,而安慰剂组未见1例发数量增加,且可见发逐渐脱落5。关于非那雄胺长期治疗的安全性,据上述一年观察出现下列用药有关的不良反应:性欲减退(非那雄胺组1.8%,安慰剂组1.3%)、阳萎(非那雄胺组1.3%,安慰剂组0.7%)及射精减少(非那雄胺组1.2%,安慰剂组0.7%)3,4。连续应用非那雄胺五年的547例中仅7例(1.3%)由于药物相关的性功能不良反应而停止用药。这些副反应多数在继续治疗渐渐消失。中止治疗则在几天或几星期后消退5。
1.1.2米诺地尔(Minoxidil)外用　
米诺地尔可延长毛发生长期,使微小化的毛囊发育增大。据实验研究,在毛囊的体外培养中,加入米诺地尔可增加培养毛囊的生长时间。毛囊肝细胞生长因子及血管内皮细胞生长因子是毛乳头的两个主要生长因子,对毛发的生长周期有重要的调节作用。Lachger等报告米诺地尔可上调毛乳头细胞血管内皮细胞生长因子mRNA的表达。因此认为米诺地尔通过上述细胞因子刺激、维持毛囊生长和毛乳头血管形成与功能,从而在治疗脱发中起重要作用。
1988年美国FDA批准2%米诺地尔液外用治疗男性型雄激素性脱发。2294例18至50岁男性患者轻至中度顶部脱发,治疗12个月后,米诺地尔组毛发数量增加,组织学也证明米诺地尔组生长的头发的直径也增加。其后 Trancik等在393例男性型雄激素性脱发患者中应用5%米诺地尔、2%米诺地尔及安慰剂对照,经48个月治疗,结果应用5%米诺地尔组毛发计数比2%米诺地尔组高45%,比安慰剂组高5倍。
1997年FDA批准5%米诺地尔溶液可作为男性型脱发中使用。Price等进行2%、5%米诺地尔、安慰剂及不治疗组双盲对照研究,共观察96周,无论是2%还是5%米诺地尔外用在促进毛发生长及增加毛发有效性均高于安慰剂组及不治疗组,疗效多发生在治疗后2～3个月,但在96周停药后随访4周,又开始出现脱发,此结果也说明米诺地尔外用治疗是促进毛发生长的作用。
在米诺地尔外用治疗的初期,促使微小化的毛发生长数剧增,而这些毛发的毛囊仍是处于短的生长周期,故应用米诺地尔外用治疗的患者常主诉于治疗后12周脱发量暂时的增加10%。米诺地尔外用治疗脱发的用法是:每日外用2次,每次约1ml。直接滴于头皮上,用手指涂开。因疗效常在应用2个月后显现,故应在治疗开始时向患者说明要坚持用药,至疗效显现后维持治疗。
米诺地尔外用的副反应,主要是刺激性反应,即应用部位发生干燥、脱屑、痒及发红。2%溶液的发生率约为7%,5%溶液的发生率高于2%溶液。这些副反应的发生与其中丙二醇浓度有关。亦有报告可发生变态反应性接触性皮炎或光变态反应性接触性皮炎。另一皮肤副反应为毛发增多(hypertrichosis),男性发生者较少。无论是5%还是2%米诺地尔溶液,每日应用2次,每次1ml,不会引起血压、脉搏或体重的改变。因为根据药代动力学的研究,应用5%米诺地尔溶液,血清中测出平均值为1.2ngml,远低于引起血压、脉搏的血液动力学变化所需最小量20.0ngml。

1.2女性雄激素性脱发　
女性雄激素性脱发可发生在10～40岁之间,雄激素水平不高,因此一般无需广泛的内分泌检查,但也要注意排除其他引起脱发的原因,如雄激素过多性疾病[可表现为月经不规则、不孕、女性多毛症(hirsutism)、严重囊肿性痤疮、男性化、乳溢(galactorrhea)等、甲状腺功能降低或增高、长期不适合的饮食蛋白摄入、慢性出血性疾病及其他严重急或慢性疾病。
1.2.1米诺地尔的外用
米诺地尔溶液是目前唯一在妇女雄激素性脱发患者中用于促进毛发生长的局部外用药物。FDA批准可在妇女中应用2%溶液。根据一项32周的疗效观察米诺地尔治疗组,毛发生长的重量增加42.5%,而对照组为1.9%14。在493例女性雄激素性脱发中进行2%溶液与5%溶液疗效的随机双盲对照研究经过32周及48周的观察,结果5%溶液并不比2%溶液疗效更好。其用法亦为每日2次,每次1ml,药液直接滴于头皮上,用手指涂开。如在洗发后,需待头发完全干后再涂药。女性雄激素性脱发在应用2%米诺地尔溶液后发生的副反应与男性相同,但毛发增多症较男性更常见。其发生率约为2%至5%。毛发增多可发生于眉上、颧部、颊侧部,偶见于唇及颏部。毛发增多约在一年后减轻或消退。停药后1至6个月可完全消退。发生毛发增多现象的原因不完全清楚,推测可能与下列原因有关:头皮血管丰富、药液局部血管扩散;不适合的应用手法使米诺地尔接触面部;接触被药液污染的枕头。
1.2.2非那雄胺
妊娠期及生育期妇女禁用,因其可引起男性胎儿的外生殖器的生长异常。
1.2.3其它
有报告雌激素口服或外用,有一定的疗效,但无严格对照的研究资料。要注意选择一种很小或没有雄激素活性的孕激素如炔诺肟酯(norgestimate)或双醋炔诺醇(ethynodioldiacetate)。不要服用睾酮或雄激素前体药物如脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone)。螺内酯是一种弱的雄激素受体的竞争抑制剂,同时可减少睾酮的合成,曾用以治疗女性多毛症(hirsutism)有一定效果。

2.斑秃的治疗
斑秃是一种自身免疫性疾病,其发病机制还不十分清楚。因毛囊未破坏,故一般头发均能恢复生长。根据病人年龄及病变的范围可选择不同的治疗方法。2.1　糖皮质激素(glucocorticoids)　在美国限局性斑秃患者常用损内注射糖皮质激素,常用的药物是曲安萘德(triamcinoloneacetonide),每ml含量10mg。有人不稀释,亦有人稀释为每ml含8mg,皮内注射0.1ml或更少,多点注射,两点之间距离1cm,每4～6周注射一次。要注意注射处不隆起成风团,亦不能注射至皮下。如局部皮肤发生萎缩,则此处停用,直至萎缩消失。注射处可用局部麻醉,涂Emla软膏(含2.5%利多卡因及2.5% prilocaine),用塑料薄膜覆盖约1小时后注射。皮损内注射糖皮质激素,在头皮部皮损每次最大剂量为20mg,如皮损范围超过50%的头皮,则选择部位注射。眉部斑秃最大剂量1.25mg,分5至6点注射,双侧眉毛总量为2.5mg。胡须部最大剂量为7.5mg。局部外用糖皮质激素亦常用,特别在儿童病例。如合并应用5%米诺地尔、蒽林或局部注射糖皮质激素更好。口服糖皮质激素有效,多用于进行期,但因其长期应用有许多副反应,故较少应用。美国斑秃基金会( Thenationalalopeciaareatafoundation)推荐以下方案:
2.1.1　急性、广泛或很快进展的斑秃　
体重≥60kg患者推荐治疗方案为:口服泼尼松40mgd,连用1周;以后35mgd1周;30mgd1周;25mgd1周;20mgd连服3日;15mgd3日;10mgd3日;5mgd3日。同时合并应用5%米诺地尔溶液外用,每日两次或局部注射糖皮质激素,用法同前。口服泼尼松停用后,继续外用疗法。
2.1.2　急性皮损范围小的斑秃　每日或隔日口服泼尼松20mg,当病情稳定后慢慢地减少用量,每日减1mg。
2.1.2　米诺地尔 2%～5%米诺地尔溶液外用,每日2次,每次1ml,用手指涂开,涂后洗手。毛发生长常在应用12周以后。继续应用直至痊愈。对全秃患者治疗无效。
2.1.3　蒽林(anthralin)　蒽林为一非特异性免疫调节及具有抗朗格汉斯细胞作用的药物。常用于儿童及成人广泛性脱发包括全秃患者,在开始治疗2